精神科・心療内科の問診票サンプル・テンプレート

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精神科・心療内科の問診票サンプル

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作り方のポイント

主訴を自由記入で詳しく記載してもらう欄を設ける

心療内科を受診される症状は多岐に渡りますので、選択肢を提示して選択してもらうことはせずに、できるだけ自由記入で詳しく記載してもらうようにしています。

相談の症状の発症時期やきっかけとなる出来事も、診察で話を進める際の手がかりになりますので、記入を促しています。

自分の意思で来院したの否かを質問

心療内科の場合、本人の意思はなくても、ご家族の強い勧めで来院される場合もあります。その場合、ご本人が自分の意思で来院している場合と診察時のコミュニケーションの取り方が変わってきますので、事前に来院したきっかけを聞いています。

年代別の既往歴を提示

内科の病気だけではなく、精神科の病気(うつ病・双極性障害・統合失調症・パニック障害・認知症)や幼児期や学童期の症状(発達の遅れ・チック・けいれんなど)も聞いています。

また、性格についても詳しく選択肢を表示しています。

生活リズムに関して質問

心の変化は体や生活リズムの変化に出やすいので、睡眠・食欲・体重変化・便通など、生活リズムや生活習慣についても質問しています。

アレルギーの質問では薬だけではなく食べ物も明示

質問文に「お薬のアレルギーはありますか?」ではなく「お薬・食べ物。注射のアレルギーはありますか?」と食べ物も明示することで患者さんは食べ物も記載いただけます。

妊娠の質問では「妊娠の可能性あり」も明示して表示

妊娠中・授乳中だけではなく「妊娠の可能性あり」という選択肢も表示して選択できるようにしてます。可能性が少しでもある場合に、使用できる薬が変わってきますので、「妊娠の可能性あり」も選択しとして切り分けて表示しています。

「妊娠:あり・なし」のみの選択肢の場合、妊娠の可能性が少しだけある場合に、患者さんによっては「妊娠なし」にチェックをつける可能性があります。

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