眼科の問診票サンプル・テンプレート

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眼科の問診票サンプル

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作り方のポイント

主訴の選択肢は平易な用語で表示

「眼脂→めやに」「掻痒感→目のかゆみ」「眼痛→目の痛み(まぶた・眼球)」「流涙→涙が出る」「羞明→まぶしく見える」「飛蚊症→糸くずのようなものが見える」「異物感→眼がゴロゴロする」「変視症→ゆがんで見える」など患者さんにとっても理解しやすい用語で表示しています。

緑内障検査希望・人間ドックでの異常指摘など主訴以外で主に来られる選択肢も用意しています。

症状の部位を質問

眼科ではどちらの眼に症状があるかは重要なので、部位(片目・両目)の質問を表示しています。

コンタクトレンズの使用歴の質問を用意

眼科を受診される方の中には、コンタクトレンズ処方希望の方もいらっしゃるので、コンタクトレンズ使用歴の質問を用意しています。

アレルギーの質問では薬だけではなく食べ物も明示

質問文に「お薬のアレルギーはありますか?」ではなく「お薬・食べ物のアレルギーはありますか?」と食べ物も明示することで患者さんは食べ物も記載いただけます。

妊娠の質問では「妊娠の可能性あり」も明示して表示

妊娠中・授乳中だけではなく「妊娠の可能性あり」という選択肢も表示して選択できるようにしてます。可能性が少しでもある場合に、使用できる薬が変わってきますので、「妊娠の可能性あり」も選択しとして切り分けて表示しています。

「妊娠:あり・なし」のみの選択肢の場合、妊娠の可能性が少しだけある場合に、患者さんによっては「妊娠なし」にチェックをつける可能性があります。

交通手段の質問を用意

症状によっては散瞳薬を用いた眼底検査が必要な場合がありますが、その場合は、車・バイク・自転車の運転は危険となるため、徒歩もしくは公共の交通機関で来院されているか否かを質問しています。

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