糖尿病内科の問診票サンプル・テンプレート

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糖尿病内科の問診票サンプル

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作り方のポイント

糖尿病の症状を選択肢として提示

口渇・多飲・多尿・全身倦怠感・体重減少・四肢の感覚低下・視力低下・目のかすみ・勃起不全・動悸など、糖尿病で表れる症状を選択肢として表示しています。

主訴の選択肢は平易な用語で表示

「口渇→のどの渇き」「全身倦怠感→だるい・疲れやすい」「感覚神経障害→足底や足先のしびれやピリピリ感」など患者さんにとっても理解しやすい用語に置き換えて表示しています。

過去の治療歴・身長体重を質問

すでに糖尿病の治療を受けている場合がありますので、治療内容を、食事療法・運動療法・内服薬・インスリン注射と選択肢で表示しています。

20歳からの体重変化(増加)と糖尿病発症のリスクで関係があるため、過去の身長・体重歴を質問しています。

眼科通院歴を質問

糖尿病の場合、年に1回の眼科定期検診が推奨されています。実際に眼科で定期検診を受けられているか否かを事前に質問しています。

アレルギーの質問では薬だけではなく食べ物・注射も明示

質問文に「お薬のアレルギーはありますか?」ではなく「お薬・食べ物・注射のアレルギーはありますか?」と食べ物も明示することで患者さんは食べ物も記載いただけます。

妊娠の質問では「妊娠の可能性あり」も明示して表示

妊娠中・授乳中だけではなく「妊娠の可能性あり」という選択肢も表示して選択できるようにしてます。可能性が少しでもある場合に、使用できる薬が変わってきますので、「妊娠の可能性あり」も選択しとして切り分けて表示しています。

「妊娠:あり・なし」のみの選択肢の場合、妊娠の可能性が少しだけある場合に、患者さんによっては「妊娠なし」にチェックをつける可能性があります。

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