歯科の問診票サンプル・テンプレート

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歯科の問診票サンプル

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作り方のポイント

歯科の主訴を選択肢として提示

虫歯・歯茎の腫れ・歯肉出血・歯肉炎・詰物が取れた・ホワイトニング・矯正など、歯科を受診する症状を選択肢として表示しています。

定期的な歯科検診や、症状はないもののチェックしてもらいたいという受診の方もいらっしゃいますので、「検診またはフッ素塗布希望」という選択肢を用意しています。

主訴の選択肢は平易な用語で表示

「知覚過敏→歯がしみる」「歯痛→歯が痛い」「歯肉出血→歯茎から血が出ている」「咬合不全→かみあわせが悪い」など患者さんにとっても理解しやすい用語に置き換えて表示しています。

歯のシェーマを用意

歯科の場合、症状とその部位を確認することが多いので、歯のシェーマを用意して部位に○をつけてもらうようにしています。
また、右上・右下のように場所を書いていないと患者さんが混乱する場合があるため、単にシェーマを載せるだけではなく向きも言葉で表記しています。

アレルギーの質問では薬だけではなく食べ物・注射も明示

質問文に「お薬のアレルギーはありますか?」ではなく「お薬・食べ物・注射のアレルギーはありますか?」と食べ物も明示することで患者さんは食べ物も記載いただけます。

妊娠の質問では「妊娠の可能性あり」も明示して表示

妊娠中・授乳中だけではなく「妊娠の可能性あり」という選択肢も表示して選択できるようにしてます。可能性が少しでもある場合に、使用できる薬が変わってきますので、「妊娠の可能性あり」も選択しとして切り分けて表示しています。

「妊娠:あり・なし」のみの選択肢の場合、妊娠の可能性が少しだけある場合に、患者さんによっては「妊娠なし」にチェックをつける可能性があります。

治療希望・期間をヒアリング

歯科の場合は治療が必要な場合に診療時間や他の患者さんの待ち時間などの観点から、複数回受診していただき完治させる場合があります。患者さんによって、1回の治療時間、通院期間の希望は異なりますので、事前に希望ヒアリングの質問を入れています。

歯科の問診票のテンプレートをダウンロード

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