【事例】不眠症の問診票テンプレート：不眠のパターンを分類する質問を表示

問診票ドットコムでは、不眠症の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

不眠症の問診票テンプレート

不眠のパターンは、入眠障害、中途覚醒、早期覚醒、熟眠障害の4つに分類されますので、パターン分けする選択肢を下記のように用意しています。

・入眠障害：寝つきが悪く、なかなか眠れない
・中途覚醒：朝起きるまでに途中で何度も目が覚める
・早朝覚醒：朝早く目が覚めてしまって、再び眠ることができない
・熟眠障害：睡眠時間はとっているが、眠りが浅く熟眠感が得られない

睡眠薬の使用経験の有無と、どんな薬をどのくらいの期間使用していたかを質問することで、不眠がどの程度のレベルなのかを探ります。

アルコールやタバコ、カフェインの摂取など、不眠に影響のある食生活習慣に関して質問しています。

・頻尿→おしっこに行く回数が増えた
・呼吸困難→息苦しい
・動悸→胸がドキドキする
・掻痒感→体がかゆい
など患者さんにとっても理解しやすい用語に置き換えて表示しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、不眠の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

不眠症の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。メルプWEB問診のロゴを消したり、問診を修正して自分好みにアレンジすることができますので、ぜひダウンロードして、ご活用ください。

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