【事例】禁煙外来の問診票テンプレート：ブリンクマン指数・TDSを質問

問診票ドットコムでは、禁煙外来の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

禁煙外来の問診票テンプレート

下記のように、ブリンクマン指数(1日の喫煙本数×喫煙年数）と年齢により禁煙外来の治療費が保険適用になるかどうか分かれますので、1日の喫煙本数と喫煙年数を質問しています。

・35歳以上：ブリンクマン指数（1日の平均喫煙本数✕喫煙年数）が200以上
・35歳未満：ブリンクマン指数の条件なし

ニコチン依存症スクリーニングテスト（TDS）の質問をして、禁煙治療保険診療におけるニコチン依存症診断基準としています。TDSスコア（0～10点）が5点以上をニコチン依存症と診断します。

メルプWEB問診では、スコアリング機能を用いて、患者さんが回答した内容を結果画面で自動で合計点表示ができますので、結果画面にTDSスコア〇〇点と表示しています。

今までに禁煙をトライしたけれども、再喫煙してしまった方には、どうして再喫煙してしまったのか、原因を質問しています。
過去の再喫煙の原因を把握することで、今回の治療で気をつけるべきポイントが分かります。

効果的な生活習慣指導をできるようにするため、現在の行動変容ステージを質問しています。また、この質問をすることで患者さん自身にもご自身の生活習慣に対する現状の認識を再確認していただきます。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、禁煙外来の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

禁煙外来の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
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ぜひダウンロードして、ご活用ください。

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