【事例】精神科・心療内科の問診票一覧

【事例】物忘れ外来のWEB問診票

  • Pocket
forgetfulness-monshiin-result

物忘れ外来のWEB問診票

forgetfulness-monshiin-all

作り方のポイント

既往歴・家族歴を質問

物忘れには
・年齢に伴う物忘れ
・軽度認知機能障害
・認知症(アルツハイマー病、脳血管性認知症など)
・治療により回復する物忘れ(慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、うつ病 など)
など、様々な種類があります。

脳血管認知症など、生活習慣病疾患が原因で生じる認知症もあるので、既往歴、家族歴を質問しています。

現在の介護度、日常生活自立度を質問

現在どの程度の介護が必要なのかを把握するために、現在の介護度および、ADL、IADLについて質問しています。
ADL、IADLに関しては、「一人で金銭管理をしている」「一人で入浴をしている」「自分で食事の支度をしている」「一人で買い物をしている」など、具体的で分かりやすい選択肢を表示しています。

精密検査の希望を質問

アルツハイマーの早期診断にはMRI検査での画像診断が有効です。
また、ご家族が精密検査をご希望される場合も多いので、精密検査を希望するか否かの質問を用意しています。

介護保険申請の希望を質問

診察の結果、病的認知症と診断された場合、介護保険度が変更になる場合がありますので、介護保険申請を希望するか否かも質問しています。

物忘れ外来のWEB問診を体験する

こちらのリンクをクリックします。

「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、物忘れ外来の問診ツリーを閲覧できます(編集は不可)。

forgetfulness-monshiin-thumbnail

 

精神科・心療内科の問診票のテンプレートをダウンロード

精神科・心療内科の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。
ぜひダウンロードして、ご活用ください。

psychiatry-monshin-sample-thumbnail

“心療内科・精神科問診票テンプレートPDF” をダウンロード 心療内科問診票テンプレート.pdf – 60 回のダウンロード – 79 KB

“心療内科・精神科問診票テンプレートWordファイル” をダウンロード 心療内科問診票テンプレート.docx – 33 回のダウンロード – 10 KB

 

  • Pocket