【事例】物忘れ外来のWEB問診票

物忘れ外来のWEB問診票

作り方のポイント

既往歴・家族歴を質問

物忘れには
・年齢に伴う物忘れ
・軽度認知機能障害
・認知症（アルツハイマー病、脳血管性認知症など）
・治療により回復する物忘れ（慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、うつ病 など）
など、様々な種類があります。

脳血管認知症など、生活習慣病疾患が原因で生じる認知症もあるので、既往歴、家族歴を質問しています。

現在の介護度、日常生活自立度を質問

現在どの程度の介護が必要なのかを把握するために、現在の介護度および、ADL、IADLについて質問しています。
ADL、IADLに関しては、「一人で金銭管理をしている」「一人で入浴をしている」「自分で食事の支度をしている」「一人で買い物をしている」など、具体的で分かりやすい選択肢を表示しています。

精密検査の希望を質問

アルツハイマーの早期診断にはMRI検査での画像診断が有効です。
また、ご家族が精密検査をご希望される場合も多いので、精密検査を希望するか否かの質問を用意しています。

介護保険申請の希望を質問

診察の結果、病的認知症と診断された場合、介護保険度が変更になる場合がありますので、介護保険申請を希望するか否かも質問しています。

物忘れ外来のWEB問診を体験する

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、物忘れ外来の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

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