【事例】経口避妊薬の問診票テンプレート：ピルを内服できない人をスクリーニング

問診票ドットコムでは、経口避妊薬の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

経口避妊薬の問診票テンプレート

ピル内服の最大の目的は避妊ですが、それ以外にも効果があります。
避妊・月経前症候群（PMS）・月経痛・月経過多・月経不順・月経ずらし・更年期障害・ニキビ・肌荒れなど、服用の主な目的を選択肢で表示しています。

月経ずらしを希望の方の場合には、最終月経・月経周期を聞いています。
また、直近で旅行・行事など特定で月経をずらしたい期間があるかどうかも質問しています。

日本産科婦人科学会ガイドラインによると
・３５歳以上で１日１５本以上のタバコを吸う方
・重症の高血圧症、血管病変を伴う糖尿病
・血栓性素因をお持ちの方、血栓性静脈炎、肺血栓症、脳血管障害、冠動脈疾患にかかったことのある方
・妊娠または妊娠している可能性のある方

などに該当する方はピルを内服できません。ですので、上記に該当していないかどうか、質問しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、経口避妊薬の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

経口避妊薬の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。メルプWEB問診のロゴを消したり、問診を修正して自分好みにアレンジすることができますので、ぜひダウンロードして、ご活用ください。

“経口避妊薬（ピル）問診票テンプレートPDF” をダウンロード

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