【事例】不妊治療の問診票テンプレート：他院での治療経験と種類を質問

問診票ドットコムでは、不妊治療の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

不妊治療の問診票テンプレート

不妊症の定義は、1年以上たっても妊娠に至らない場合を指します。
不妊期間について、患者さんにとって分かりやすい但し書き（避妊せず、赤ちゃんを作ろうと思ってからの期間）とともに質問しています。

不妊治療には、タイミング療法・人工授精・体外受精・顕微授精などがあります。過去に他院で検査や治療歴のある方には、どのような治療を何回受けたのかを聞いています。

不妊治療で産婦人科を受診される患者さんの目的は様々です。
不安なので、相談だけしたい、検査だけしたい、料金が気になるなど、様々な目的がありますので、それぞれの選択肢を回答で用意しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、不妊治療の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

不妊治療の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。
ぜひダウンロードして、ご活用ください。

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