【事例】造影CT検査の問診票テンプレート：造影CT検査の副作用歴を細かく質問

問診票ドットコムでは、造影CT検査の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

造影CT検査の問診票テンプレート

造影剤の主な副作用として下記が挙げられます。

・軽い副作用（発生頻度、０．１～５％以下）：じんま疹、くしゃみ、吐き気、嘔吐、めまい、かゆみ等
・重い副作用（発生頻度、約０．２％）：血圧低下、呼吸困難、意識障害、等

過去に造影剤の副作用歴がある場合について、

・検査の種類と造影検査名
・副作用が起こったときの病院名
・副作用が起こった時の症状
・副作用が起こった時の治療内容
など、造影CT検査の副作用を詳細に聞いています。

・ヨード過敏症
・褐色細胞腫
・テタニー
・マクログロブリン血症
・多発性骨髄腫
・薬剤コントロール不良の甲状腺機能亢進症
など、造影剤の原則禁忌の該当の有無を選択肢で表示しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、造影CT検査の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

造影CT検査の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
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ぜひダウンロードして、ご活用ください。

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