【事例】舌下免疫療法（2回目以降）の問診票テンプレート：薬の副作用を部位ごとに質問

問診票ドットコムでは、舌下免疫療法（2回目以降）の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

舌下免疫療法（2回目以降）の問診票テンプレート

舌下免疫療法による副作用があったかどうかを、「耳・鼻・のど・眼・その他」と部位ごとに選択肢を表示して質問しています。

・口：口腔内の痛み・舌のピリピリ感・口内炎・舌下の腫れ
・鼻：鼻水・くしゃみ・鼻閉・鼻のかゆみ
・眼：目のかゆみ
・喉：のどの違和感・のどのかゆみ・咳・喘息発作・声のかすれ
・耳：耳のかゆみ・耳の違和感

舌下免疫療法を開始したことで、アレルギーの症状がどのように変化したか、代表的な、目のかゆみ・鼻づまり・鼻水・くしゃみに関してそれぞれ質問しています。

メルプでは、質問に画像を表示することができます。詳しくは、こちら
最近1-2週間の状態（症状・生活・気持ち）に関して、文字だけではなく表情のアイコンから選ぶようにすることで、患者さんは選択しやすくなります。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、舌下免疫療法（2回目以降）の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

舌下免疫療法（2回目以降）の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。
ぜひダウンロードして、ご活用ください。