【事例】花粉症の問診票テンプレート：点眼・点鼻薬の有無を質問

問診票ドットコムでは、花粉症の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

花粉症の問診票テンプレート

花粉症はスギ・ヒノキに関しては例年2-4月に飛散量が多く、日本で最も多い花粉症の原因となります。
一方で、ブタクサ、ヨモギ、カナムグラなどは9-10月に飛散ピークを迎え、秋に花粉症の症状が出る方もいます。ですので、症状のある時期を質問しています。

花粉症の患者さんの中には、すでに毎年かかっているので、点眼薬・点鼻薬が自分は必要なのかどうかを把握している方もいます。
ですので、事前に本数とともに点眼薬・点鼻薬の希望の有無を聞いています。

花粉症の患者さんの中には、アレルギーの検査を受けたことがなく、毎年の症状を元に病院に駆け込む方も多いです。
アレルギーの原因検査ができることを伝えて、希望されるか否かを質問しています。

最近では、花粉症に対する効果があり、かつ、眠気も少ないお薬も発売されていますが、基本的には、花粉症のお薬は、効果が強ければ強いほど眠気も強くなります。

ですので、眠気があっても強めの薬を希望されるか、それとも眠気のないお薬を希望されるか（お仕事の関係上、日中に眠気がきてはいけないなど）を質問しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、花粉症の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

花粉症の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。
ぜひダウンロードして、ご活用ください。

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