【事例】 新型コロナウイルス予診票テンプレート：米CDC作成をもとに和訳

新型コロナウイルス予診票の問診票テンプレート

【注意事項】

まず、最初に断りを入れておきますが、こちらは米国CDCが作成されている新型コロナウイルスワクチン予診票を元に日本語版を作成したものです。

CDC作成のコロナ予診票（英語オリジナル）はこちら
https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/downloads/pre-vaccination-screening-form.pdf

今後、日本では厚生労働省を中心に各製薬会社が日本版の新型コロナウイルスワクチン予診票を作成されると思いますので、こちらは参考程度にご覧ください。
もし、仮に予診票は各医療機関で用意してくださいとなった場合にはご活用いただけたらと思います。

作り方のポイント

１）ワクチンの接種対象年齢・接種間隔を明記

今回、厚生労働省が入荷予定のワクチンは、接種対象年齢・回数・間隔は下記になっていますので明記しています。
・接種年齢：16歳以上
・接種回数：2回
・接種間隔：21日

２）慎重投与対象患者を明記

下記に該当する患者は、禁忌ではないですが慎重投与対象となります。

・過去に新型コロナウイルスワクチン・その他のワクチン・食品・内服薬などで重篤なアレルギー反応（アナフィラキシーなど）が出た人
→ワクチン投与後30分は、医療機関で経過観察してください。
新型コロナウイルスワクチンに対するアナフィラキシーの対応方法は、こちらをご覧ください。

今までに重篤なアレルギー反応がない人は、ワクチン投与後15分、医療機関で経過観察してください。

・過去14日以内に他の予防接種を受けたことがある人
→他のワクチンと14日未満の間隔でコロナワクチンを接種した場合の安全性・有効性に関するデータが揃っていないため

・過去90日以内に新型コロナウイルスの抗体療法または回復期血清による治療を受けたことがある人
→新型コロナウイルス初感染後90日寛は再感染は稀であることより、抗体治療とワクチン誘発免疫反応との干渉を避けるため、抗体療法を受けた患者は、ワクチン接種は少なくとも90日間はあけるべき

・免疫不全状態（HIV, がんなど）、免疫抑制剤・治療薬を内服している人
→免疫不全集団におけるワクチンの安全性や有効性については未だ不明であり、また、免疫反応が低下する可能性があるため

・妊娠・授乳中の人
→禁忌ではないが、妊娠中の人及び胎児に対する新型コロナワクチン使用に関するデータは不足していることを考慮する必要がある。新型コロナウイルスの集団感染状況、妊娠・授乳中の人の感染リスク、胎児に対する潜在的なリスクを加味した上でワクチンを接種するか否か判断する必要がある。

その他の注意事項に関しては、こちらをご覧ください。

［ワクチン接種後の注意］
１．新型コロナウイルスワクチンの接種を受けたあと３０分間は、急な副反応が起きることがあります。接種した医療機関に留まるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。
２．接種部位は清潔に保ちましょう。
３．万一、接種後、接種局所の異常反応や体調の変化があらわれた場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

メルプWEB問診を使うと…

特定の回答に応じて分岐して質問を表示可能

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

回答内容は自動で医療用語に変換

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

問診内容をワンクリックで全ての電子カルテに連携

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

メルプの電子署名機能を活用

メルプは、電子署名に対応しています。詳しくは、こちら

問診の中で治療の注意事項を説明し、その上で新型コロナウイルスワクチンに同意いただける場合には電子署名をするように促すことができます。

メルプWEB問診票はこちら

新型コロナウイルス予診票のWEB問診を体験する

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、 新型コロナウイルス予診票の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

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