【事例】福島訪問歯科医院の問診票

福島訪問歯科医院は、福島県福島市にある歯科医院です。一般歯科だけではなく訪問診療にも力を入れています。

福島訪問歯科医院の問診票

虫歯・歯肉がおかしい・詰め物が取れた・入れ歯の具合が悪い・噛み合わせがおかしい・歯石を取ってほしい・矯正相談をしたいなど、歯科を受診する症状を選択肢として表示しています。

定期的な歯科検診で来院される方もいらっしゃいますので「検診の結果で来院した」という選択肢を用意しています。

「知覚過敏→歯がしみる」「歯痛→歯が痛い」「歯肉出血→歯茎から血が出ている」「咬合不全→噛み合わせがおかしい」など患者さんにとっても理解しやすい用語に置き換えて表示しています。

歯科の場合、症状とその部位を確認することが多いので、歯のシェーマを用意して部位に○をつけてもらうようにしています。
また、右上・右下のように場所を書いていないと患者さんが混乱する場合があるため、単にシェーマを載せるだけではなく向きも言葉で表記しています。

過去に歯科治療歴がある場合で、治療後に副作用症状があった場合には今回の治療で注意する必要が出てくるため、歯科治療後の症状を質問しています。
「気分不良」「易出血傾向」「痛みの持続」のようによくある副作用症状を選択肢で表示しています。

健康状態の質問で、妊娠中だけではなく「妊娠している可能性がある」という選択肢も表示して選択できるようにしてます。可能性が少しでもある場合に、使用できる薬が変わってきます。

歯科の場合は保険外も含めて治療できる場合があります。その際に金額も兼ね合いになってきますので、診療についての希望をヒアリングしています。

歯科の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
Wordファイルの方は無料会員登録が必要です。
ぜひダウンロードして、ご活用ください。