【事例】発達相談の問診票テンプレート：乳児健診での異常指摘歴を質問

問診票ドットコムでは、発達相談の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

発達相談の問診票テンプレート

自閉スペクトラム症には、対人関係やこだわりの特性がきわめて強い状態だけでなく、これらの特性が少しでもあることによって生活に支障を来し、福祉的・医療的サポートが必要な状態まで幅広く含まれます。

自閉スペクトラム症が疑われる子どもの特徴を選択肢として幅広く提示しています。

乳児健診において、視線、言語、指差し、多動、気になる行動、関わり困難、運動遅滞、こだわりなど、発達に関して何か言われたことがなかったかを質問しています。

医療機関からの指摘だけではなく、一番子どもと関わっているご両親から見た子供の様子や、保育園・幼稚園での様子なども質問しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、発達相談の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

発達相談の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
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ぜひダウンロードして、ご活用ください。