【事例】内視鏡検査の問診票テンプレート：最終内視鏡歴・ピロリ検査歴を質問

問診票ドットコムでは、内視鏡検査の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

内視鏡検査の問診票テンプレート

今までに胃カメラ・大腸カメラを行ったことがあるか否か、ある場合にはいつ受けたか？またその結果を質問しています。
また内視鏡検査の際に、不安や苦痛があったかどうかを質問して、今回の内視鏡検査の時に注意すべきポイントを抽出しています。

2013年2月から保険適応が拡大され、多くの患者さんが保険診療でピロリ菌の診断治療を受けることができるようになりました。

ピロリ菌の検査を受けたことがあるかどうか？受けた場合には検査結果、陽性の場合の除菌治療歴を質問しています。

・緑内障（眼圧が高い）
・前立腺肥大（尿が出にくい）
・抗血小板薬・抗凝固薬（血をサラサラにする薬）
など、疾患名だけではなく患者さんにとって平易な用語で注釈を添えることで患者さんが選択しやすくなるようにしています。

内視鏡検査や内視鏡治療は消化管出血を伴う可能性があり、その危険性をできるだけ抑えることが必要です。しかし、一方で心筋梗塞や脳梗塞の血栓塞栓症の治療や予防、心房細動などでこう血小板薬や抗凝固薬を内服されている方は増加しています。

抗血小板薬・抗凝固薬の内服の有無を、ワーファリン・バイアスピリン・イグザレルト・プレタール・プラビックスなど具体的な名前を添えて表示しています。

また、内服している場合には、内視鏡検査前で現在内服を中止しているかそれとも今も継続して内服しているかを質問しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、内視鏡検査の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

内視鏡検査の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
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ぜひダウンロードして、ご活用ください。