【事例】睡眠時無呼吸検査の問診票テンプレート：日中の眠気・いびきの指摘など症状の有無を質問

問診票ドットコムでは、睡眠時無呼吸検査の問診票のテンプレートをPDF, Wordファイルで無料ダウンロードできます。ダウンロードボタンは記事の末尾にあります。

また、問診作成のポイントを記載していますので合わせてご覧ください。

睡眠時無呼吸検査の問診票テンプレート

・息が苦しくて、目が覚める
・記憶力、集中力の低下
・イライラする
・朝起きた時に頭痛がする
・いびきをかく
・寝ている間に呼吸が止まっていた
など、睡眠時無呼吸症候群（SAS）によく見られる症状を選択肢として表示しています。

現在の睡眠時間、睡眠薬を飲んでいるかどうか？飲んでいて、さらに眠れていないのか？また、仕事へ支障をきたすほど日中の眠気があるのか？など、睡眠時無呼吸の重症度を質問しています。

カフェインやアルコール、タバコの摂取度合いによって夜間の睡眠の質が変わってきますので、生活習慣を質問しています。

患者さんはチャット形式でWEBサイトで問診に回答します。特定の回答に紐づいて次の関連する質問が表示されますので、従来の紙問診の時のように、A4 1枚におさめようとしてスペースを考えながら作成する必要はありません。

患者さんが記入した問診内容は裏側で自動で医療用語に変換されカルテのフォーマットで医師側に表示されます。

【医院側の患者回答結果画面】

メルプでは、クラウド型、オンプレミス型の全ての電子カルテに問診結果をワンクリックで飛ばすことができます。院内のネットにしかつながっていない場合でも可能です

こちらのリンクをクリックします。

・「患者として問診に回答してみる」ボタンをクリックして、患者役として体験できます。実際に最後まで回答可能です。
・「問診ツリーを見る」ボタンをクリックして、睡眠時無呼吸検査の問診ツリーを閲覧できます（編集は不可）。

睡眠時無呼吸検査の問診票のテンプレートを下記ボタンからダウンロードできます。
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ぜひダウンロードして、ご活用ください。